Allegato A
DOMANDA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITA’ PER LA GUIDA DI CICLOMOTORI
						Al Dipartimento dei Trasporti Terrestri
Ufficio Provinciale di _____________

Il/La sottoscritt__________________  C.F._____________________

Nat   a ___________________________ Provincia (_________)

Stato____________________il_____/____/___________

Residente a _________________ Provincia  (__________)

Via Piazza_______________________________________ N___

CAP_______________
1.	CHIEDE

di essere ammess_ a sostenere l’esame per il conseguimento del certificato di idoneità per la guida dei ciclomotori.
Il/La  sottoscritt_  , dichiara di aver sostenuto il corso di preparazione presso_________________________________________________
dal __________ al____________________.
Ai fini della presente richiesta/dichiarazione, il/la sottoscritt _, è consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. /& del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci.
Data __________                            Firma ____________________
                      Firma del Tutore _______________________________